عمده عملکردهای مینیسکی شامل این موارد می‌باشد: توزیع استرس در زانو در حین تحمل وزن، جذب شوک، کار به عنوان پایدار کننده‌ی ثانویه‌ی مفاصل (در صورت نقص در رباط صلیبی قدامی زانو، مینیسک به عنوان پایدار کننده‌ی مفصل عمل می‌کند)، رساندن مواد مغذی و مواد روان کننده و نرم‌کننده به غضروف مفصلی، تسهیل سرخوردن مفصل، جلوگیری از کشیده شدن بیش از حد و محافظت از حاشیه مفاصل. در حین خم شدن زانو، کندیل های (برآمدگی‌های استخوانی) استخوان ران از قسمت عقب بر پلاتوی تیبیا همراه با چرخش داخلی تیبیا سر می‌خورند. در هنگام خم شدن زانو، مینیسک خارجی دو بار تحت تغییر قدامی- خلفی قرار می‌گیرد. این تغییر مانع از تماس استخوان ران (فمور) با حاشیه خلفی پلاتوی تیبیا می‌شود.
مینیسکوس به سه ناحیه تقسیم می‌شود: قسمت قرمز-قرمز، قسمت قرمز-سفید و قسمت سفید-سفید. این مناطق توسط عروق جدا شده‌اند و بنابراین قابلیت بهبودی را دارند. ناحیه قرمز-قرمز، منطقه اطرافی مینیسکوس است و دارای شبکه عروقی چشمگیری است که قابلیت بهبودی خوبی دارد. بیماران در مورد حالت عروقی مناطق داخلی و خارجی مینیسکوس خود تفاوت دارند و بازدهی آنها در بازه‌های 20 تا 30٪ و 10 تا 25٪ متغیر است. ناحیه قرمز-سفید، ناحیه میانی است که کمترین میزان عروق را دارد، اما با این حال همچنان قابلیت بهبود را دارد. ناحیه سفید-سفید هیچ عروق خونی ندارد و بنابراین قابلیت بهبودی ندارد.
عمل ترمیم مینیسکوس شامل یک عمل جراحی برای ترمیم مینیسکوس پاره شده است، که از طریق ایجاد یک سوراخ انجام می‌شود. این روش یک روش کمتر تهاجمی است و اغلب به صورت سرپایی انجام می‌شود. عواملی که بر موفقیت این عمل تأثیر می‌گذارند، شامل سن پارگی، موقعیت و الگوی آن، سن بیمار و هرگونه صدمه مرتبط با آن است.
میزان شیوع بیماری
زائده‌های مینیسکی شایع‌ترین آسیب درون مفصلی زانو هستند و شایع‌ترین علت جراحی‌هایی است که توسط جراحان ارتوپدی انجام می‌شود. متوسط بروز سالانه زائده‌های مینیسکی 0.066٪ است. تعداد بیماران مردی (59.5٪) که تحت عمل ترمیم مینیسک قرار می‌گیرند بیشتر از زنان (40.5٪) است. این میزان با میزان بیماران مردی (60٪) که تحت ترمیم همزمان مینیسک و رباط صلیبی قدامی قرار دارند، یکسان است؛ بنابراین اکثر بیمارانی که تحت عمل ترمیم مینیسک قرار دارند، مرد هستند.
به طور کلی، پارگی مینیسک اغلب در بیماران میان‌سال و سالخورده رخ می‌دهد و در اثر دژنراسیون طولانی مدت ایجاد می‌شود.
یک سوم این عارضه‌ها در بیماران جوان به دلیل صدمات ناشی از ورزش ایجاد می‌شود، به دلیل حرکات برشی یا پیچشی، کشیدگی بیش از حد یا اعمالی با فشار زیاد. در بیش از 80٪ از موارد، پارگی مینیسک با آسیب رباط صلیبی قدامی (ACL) همراه است.
عارضه های مینیسکی در کودکان متفاوت از بیماران بزرگسال است. در کودکان، بیش از 70 درصد از موارد، زائده های مینیسکی ایزوله هستند که بیشتر اوقات با پیچ‌خوردگی زانو در ورزش ایجاد می‌شوند.
علائم آسیب مینیسک و پارگی رباط صلیبی زانو
- حساسیت و تورم مفصل. اگرچه تست حساسیت خط مفصل ممکن است در موارد وجود آرتروز، نقایص استئوکوندریال، آسیب یا شکستگی‌های رباط‌های صلیبی به اشتباه مثبت باشد. همچنین در صورت بروز مشکلاتی در رباط‌های صلیبی، استخوان‌ها یا غضروف مفصلی، ممکن است زانو متورم شود.
- علائم اغلب با خم شدن و وارد آمدن فشار بار بر زانو بدتر می‌شوند، فعالیت‌هایی مانند اسکات زدن و زانو زدن موجب بروز درد غیرقابل تحملی می شوند. البته در مورد بیمارانی که از آسیب دیگری مانند کندرومالاسی یا نرمی کشکک، شکستگی‌ها و سندرم سیندینگ لارسن جانسون رنج می‌برند نیز همینگونه است.
- شکایت از “صدا دادن زانو” ، “قفل شدن زانو ” و “خالی شدن زانو” نیز در این عارضه متداول است. بیمارانی که دچار آسیب دیدگی رباط صلیبی خلفی هستند نیز از “خالی شدن زانو” شکایت دارند. همچنین احساس بی‌ثباتی و قفل شدن در افراد دچار پوکی استخوان نیز وجود دارد.
علائم دیگر
- حساسیت و افیوژن مفصل
- علائم مکررا با خم و باز کردن زانو تشدید و بدتر می‌شوند، فعالیت هایی مثل اسکات و زانو زدن را به سختی می‌توان تحمل کرد.
- عوارضی مثل صدا دادن، قفل کردن و در رفتن زانو رایج هستند.
تست‌های تشخیصی برای آسیب مینیسک و پارگی رباط صلیبی زانو
هنگام تشخيص، سابقه‌ی بيمار (مرتبط با آسیب)، معاينه فيزيکي و عکس‌برداری و تصویربرداری‌های مناسبي براي لازم است.
- حساسیت و تحریک خط مفصلی، بهترین آزمایش رایج برای آسیب‌دیدگی مینیسک گزارش‌شده است.
- اگر پاپ یا ضربه محکم و ناگهانی در خط مفصل در حین خم شدن و چرخاندن زانوی بیمار رخ دهد، آزمایش McMurray’s مثبت است.
- آزمایش اپلی Apley’s در حالتی انجام می‌شود که بیمار رو به شکم دراز کشیده باشد و فرد آزمایش‌کننده، زانو را بیش‌ازحد خم می‌کند و پلاتوی تیبیا را بر روی کندیل های استخوان ران چرخش می‌دهد.
- آزمایش استاینمن (Steinman’s) با درآوردن زانو به حالت خمیده و چرخش آن در حالتی که بیمار به پشت خوابیده است انجام می‌شود.
- آزمایش Ege در حالت اسکات (چمباتمه) زدن بیمار انجام می‌شود، یک صدای کلیک شنیدنی و قابل لمس بر روی سطح پارگی مینیسک شنیده / احساس می‌شود. برای تشخیص پارگی مینیسک داخلی، پاهای بیمار به طرف خارج چرخانده شده و برای تشخیص پارگی مینیسک خارجی، پاها به سمت داخل چرخانده می‌شود.
- تصویربرداری مینیسک ابزاری اساسی در تصمیم‌گیری برای مدیریت پارگی‌های مینیسک به روش جراحی است. تصویربرداری دقیق از مینیسک برای ارزیابی منطقه آسیب‌دیده و انتخاب مناسب‌ترین روش درمانی ضروری است. تصویربرداری همچنین ابزاری مهم برای مدیریت و درمان بعد از عمل، پیگیری و شناسایی هرگونه آسیب بیشتر است. در حال حاضر، تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی یا همان MRI یک روش تصویربرداری ارجح است. تکنیک‌های دیگر شامل رادیوگرافی، اسکن توموگرافی کامپیوتری یا همان سی تی اسکن، آرتروگرافی توموگرافی کامپیوتری (CT) و آرتروگرافی رزونانس مغناطیسی می‌باشند.
مزایای استفاده از MRI در تشخیص ضایعه‌ی مینیسک عبارت‌اند از: پارگی‌های درجه I و درجه II زودتر تشخیص داده می‌شوند، ساختارهای خارج مفصلی نیز قابل مشاهده هستند، هیچ تابش اشعه‌ای ندارد و MRI یک تکنیک تصویربرداری غیر تهاجمی است.
نشانه‌هایی برای انتخاب رویه‌ی درمان
درمان غیر جراحی به ندرت برای درمان پارگی مینیسک زانو در ورزشکاران جوان موفقیت‌آمیز است و غالباً نیاز به جراحی ترمیم مینیسک پاره شده وجود دارد.
اگر پارگی محیطی و طولی باشد، با ترمیم همزمان رباط صلیبی قدامی (ACL) و در بیماران جوان‌تر، ترمیم یک ضایعه مینیسک باید به شدت مورد توجه قرار گیرد. احتمال بهبودی پارگی‌های پیچیده یا دژنراتیو، پارگی‌ها مرکزی و پارگی‌هایی در زانوهای ناپایدار کمتر است. فن‌های متعددی برای ترمیم این عارضه وجود دارند. صرف‌نظر از سن در بیماران فعال، هر زمان ممکن، حفظ بافت مینیسک توصیه می‌شود.
پارگی مینیسک قابل ترمیم شامل پارگی‌های ناپایدار به طول بیشتر از 1 سانتی‌متر است و در قسمت خارجی 20٪ تا 30٪ به سمت ناحیه‌ی پیرامون یا در منطقه به اصطلاح قرمز-قرمز رخ می‌دهد. ممکن است آن پارگی‌ها که بیشتر به سمت محل اتصال قرمز-سفید هستند، بهبود یابند و تصمیم‌گیری برای ترمیم باید بر اساس رأی پزشک انجام شود. کاندیداهای ایده‌آل برای عمل ترمیم، پارگی‌های عمودی و طولی هستند که در فاصله 3 میلی‌متری از لبه‌ی پیرامونی رخ می‌دهند.
دلایل و نشانه‌هایی برای لزوم انجام عمل جراحی
تصمیم‌گیری در مورد درمان یک ضایعه به روش جراحی یا غیر جراحی، اولین تصمیمی است كه پس از تشخیص قطعی پارگی مینیسك گرفته می‌شود. این تصمیم‌گیری بر اساس عواملی در بیمار (مانند سن، عوارض و مشکلات همراه با آسیب و رعایت و مسئولیت‌پذیری بیمار)، خصوصیات پارگی (مانند محل پارگی، عمر پارگی و الگوی پارگی) و همچنین این واقعیت که پارگی پایدار است یا ناپایدار انجام می‌گیرد. هنگامی‌که پارگی ناپایدار باشد، انجام عمل جراحی ضروری است.
- پارگی دژنراتیو (تحلیل رونده) یا پارگی غیردژنراتیوی که بدون علامت یا پایدار است، بدون جراحی درمان می‌شود. در موارد دیگر، مانند پارگی‌های غیر دژنراتیو یا پارگی‌هایی که با علائم همراه هستند، این پارگی‌ها با جراحی درمان می‌شوند.
- تصمیم دوم مربوط به این است که آیا ترمیم مینیسک مناسب‌تر است یا منیسککتومی (عمل خارج کردن مینیسک). اگر هیچ یک از درمان‌های جراحی طبیعی به نظر مناسب نرسد، منیسککتومی کلی، گزینه آخر است. عواملی که هنگام تصمیم گیری باید مورد توجه قرار گیرد عبارت‌اند از: 1) ارزیابی بالینی ، 2) ضایعات مرتبط و 3) نوع، محل و میزان دقیق پارگی مینیسک. اگر ترمیم مینیسک همراه با بازسازی ACL انجام شود، میزان موفقیت عمل تحت تأثیر قرار می‌گیرد. اینکه تأثیر مثبت باشد یا منفی، در چندین مطالعه با نتیجه‌گیری متفاوت موردبررسی قرارگرفته است. عرض ضایعه، یک عامل مهم است که هیچ ضایعه‌ای با عرض بیش از 4 میلی متر تاکنون بهبود یافته است.
عوارض و مشکلات
عوارض و مشکلات ناشی از انجام عمل ترمیم مینیسک در بیماران عبارت‌اند از: همارتروز (نشت خون به داخل مفصل یا فضای سیتوویال آن)، عفونت، بیماری ترومبوآمبولیک، عوارض بیهوشی، نارسایی ابزار جراحی، دیستروفی سمپاتیک رفلکسی، آسیب رباط، شکستگی و آسیب‌های عصبی. شایع‌ترین عارضه، همارتروز است و میزان بروز آسیب‌های عصبی کمتر از همه‌ی این عوارض می‌باشد. هیچ گونه صدمه عروقی تا کنون گزارش نشده است.
فیزیوتراپی قبل از عمل
ثابت شده است که تمرینات قدرتی عضلات چهار سر ران در مرحله قبل از عمل تعویض کامل زانو و بازسازی رباط صلیبی قدامی، منجر به بهبود عملکرد زانو و کیفیت بهتر زندگی بعد از عمل می‌شود. همچنین اثبات شده است که تحریک الکتریکی عصبی و عضلانی باعث تقویت قدرت عضلات چهار سر ران در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌شود. بیشتر بیمارانی که برای عمل جراحی ترمیم مینیسک انتخاب می‌شوند، در مدت زمان کوتاهی تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، به این دلیل که کمی درمان فیزیکی یا همان فیزیوتراپی قبل از عمل انجام می‌شود؛ اما اگر به هر دلیلی مداخله جراحی سریع امکان‌پذیر نباشد، پزشکان توصیه می‌کنند که تمرینات عضلات چهار سر ران برای بیماران تحت ترمیم مینیسک نیز مفید است.
فیزیوتراپی بعد از عمل
استفاده از بیوفیدبک الکترومیوگرافی در مراحل اولیه توانبخشی، پس از ترمیم مینیسک به بیماران کمک می‌کند تا عضلات خود را کنترل کنند. این کار می‌تواند به انجام فعالیت‌های بدنی که نیاز به هماهنگی و کنترل بهتر عصبی و عضلانی دارند کمک کند. به همین دلایل ممکن است بیوفیدبک الکترومیوگرافی را به عنوان یکی از مؤلفه‌های مهم توانبخشی پس از جراحی ترمیم مینیسک در نظر بگیرند. بیوفیدبک الکترومیوگرافی مسئول بروز درجاتی از درد، تورم یا سایر علائم بعد از عمل نیست. این روشی بدون درد و غیر تهاجمی است که می‌تواند در بازیابی ماهیچه‌ها مورد استفاده قرار گیرد. این روش در کلیه مراحل توانبخشی قابل استفاده است.
نوع جراحی مورد استفاده تا حد زیادی به نوع پارگی و محل آن بستگی دارد. شایع‌ترین ضایعه در زانو که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد، مینیسک پاره شده است. هدف از این عمل جراحی نجات هر چه بیشتر بافت سالم است. در طولانی مدت ترمیم جراحی مینیسک نتیجه بهتری نسبت به منیسککتومی جزئی دارد. البته مدت زمان احیای مجدد مینیسک طولانی‌تر است. این موضوعی است که ورزشکار باید انتخاب کند که آیا می‌خواهد سریعاً ورزش را از سر بگیرد یا خیر.
- 4 نوع ترمیم جراحی وجود دارد: باز، از داخل به خارج، از خارج به داخل و کلاً به صورت داخلی. برای هر یک از این عمل‌ها، جراح باید قسمت‌های سست شده را جدا کند، هر دو سطح پارگی باید ساییده و صاف شود و عروق آن ناحیه نیز تقویت شود.
- تکنیک‌هایی که کلاً از داخل انجام می‌گیرند، به دلیل کاهش زمان عمل و سهولت تکنیک، جذاب و پرکاربرد هستند. نتایج کوتاه مدت برای این تکنیک مثبت است. البته اطلاعات خوبی در بلند مدت در مورد این تکنیک‌ها وجود ندارد
- بیمارانی که ترمیم پارگی مینیسک محیطی را انجام داده‌اند، معمولاً سریع‌تر از افرادی که ترمیم پارگی در ناحیه یک سوم مرکزی داشته‌اند یا افرادی که عمل پیوند مینیسک انجام داده‌اند، با سرعت بیشتری بهبود می‌یابند.
- مزیت منیسککتومی این است که فقط بافت آسیب دیده برداشته می‌شود. نکته مهم این است که ممکن است رشته‌های دایره‌ای کلاژن بریده نشوند. وقتی این اتفاق بیفتد، مینیسک عملکرد خود را به عنوان توزیع کننده وزن از دست می‌دهد و در نتیجه خطر ابتلا به استئوآرتریت افزایش می‌یابد.
- یک عیب منیسککتومی این است که بعد از آن باید مراقبت‌های طولانی مدت و محافظه کارانه‌ای را انجام داد. برای به دست آوردن بهترین بهبودی ممکن، باید یک دوره پیش‌آگهی حداکثر انجام بگیرد.
- بیمارانی که منیسککتومی نسبی با تکنیک آرتروسکوپی داشته‌اند، در ابتدا تورم زانو، درد و از بین رفتن دامنه حرکت (ROM) را تجربه می‌کنند و این علائم ممکن است در طولانی مدت باعث افزایش سستی مفاصل و استئوآرتریت شوند.
- صدمات مینیسک اغلب با صدمات به رباط صلیبی قدامی، رباط‌های صلیبی یا غضروف مفصلی همراه است. چنین صدماتی نیز بر بهبود عملکرد زانو پس از منیسککتومی نسبی با آرتروسکوپی تأثیر می‌گذارد.
بسیاری از متخصصان و کارشناسان از برنامه‌ی توانبخشی تحت نظارت بعد از عمل جراحی، به‌عنوان بخشی از پیگیری‌های کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت بعد از جراحی منیسککتومی نسبی با آرتروسکوپی حمایت کرده و آن را مورد مطالعه قرار داده‌اند.
هدف فیزیوتراپی و توانبخشی بعد از جراحی مینیسک و ترمیم رباط صلیبی زانو
هدف از توانبخشی بازگرداندن عملکرد بیمار بر اساس نیازهای فردی او است. در نظر گرفتن نوع عمل جراحی صورت گرفته برای ترمیم مینیسک، وجود آسیب‌های همراه همزمان در زانو (خصوصاً سستی رباط یا تحلیل رفتن غضروف مفصلی)، نوع پارگی مینیسک، سن بیمار، وضعیت قبل از عمل زانو (ازجمله زمان بین آسیب و جراحی)، کاهش دامنه حرکت یا قدرت و انتظارات و انگیزه‌های ورزشی بیمار، نکاتی حائز اهمیت هستند.
تمرینات ورزشی به‌عنوان درمانی مؤثر برای بیماران دچار تحلیل رفتگی زانو پیشنهاد شده است تا به بهبود عملکرد زانو و محدود کردن درد مفاصل در این بیماران کمک کند. شواهد محکمی وجود دارد مبنی بر اینکه تمرینات بدنی نقش مهمی در کاهش علائم، بهبود قدرت عضلات و توانایی جسمی دارند. نکات مهم در این درمان عبارت‌اند از:
- کنترل درد و التهاب – کرایوتراپی، داروهای ضد درد، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) ،
- بازیابی کنترل خوب زانو
- بازیابی دامنه‌ی حرکتی- تمرینات ROM (دامنه حرکت) را با حداکثر محدوده‌ای که مشاور درخواست کرده است انجام دهید
- بازیابی قابلیت انعطاف‌پذیری
- بازگرداندن عملکرد عضلات – تمرینات تقویتی ویژه، ازجمله برای عضلات چهار سر ران (یک ضایعه در مینیسک داخلی، بر قدرت ماهیچه پهن درونی -Vastus medialis- تأثیر می‌گذارد)، عضلات همسترینگ، عضلات پشت ساق پا، عضلات باسن
- برای دریافت هیپرتروفی عضلانی و همچنین عملکرد عصبی و عضلانی، برنامه تمرینی باید از تمرینات متمرکز و خارج از مرکز باشد.
- بهینه سازی هماهنگی عصبی – عضلانی – آموزش مجدد اختصاصی
- افزایش قدرت تحمل وزن – تحمل وزن و استرس مفاصل برای بالا بردن کارایی و بازدهی عمل ترمیم مینیسک لازم است؛ بنابراین باید مطابق گفته مشاور پیش بروید. نیروهای برشی بیش از حد، ممکن است مختل کننده باشند و در ابتدا باید از آنها جلوگیری کرد.
ورزش‌های فیزیوتراپی
تمرین بدنی سه بار در هفته در طی 4 ماه می‌تواند منجر به بهبود بیش از 35٪ عملکرد زانو شود. هر برنامه‌ی توانبخشی باید طبق بدن هر بیمار نوشته شود، شرایط هر بیمار با دیگری متفاوت است و بنابراین برنامه‌ی توانبخشی هرکدام نیز متفاوت خواهد بود.
بخش عمده‌ای از نتایج بستگی به سرعت و دقیق بودن تشخیصی که مورد تائید قرار می‌گیرد دارد.
