درمان در رفتگی کشکک زانو: علت ها و علائم

اگر علائم بی ثباتی و لق شدن زانو را دارید. ممکن است به دررفتگی کشکک زانو دچار شده باشید. که ممکن است طی یک فعالیت ورزشی به وجود آمده باشد. رباط ها و تاندون ها دچار کشیدگی و پارگی می شوند و در نتیجه دررفتگی کشکک زانو به وجود می آید. دررفتن زانو به ندرت به عمل جراحی نیاز دارد و با بستن بریس، گچ گرفتن و جا انداختن درمان می شود.

در کلینیک امید، با استفاده از روش های بدون جراحی و کم تهاجمی اقدام به درمان دررفتگی کشکک زانو می شود. در این کلینیک پزشکان به بررسی وضعیت بیمار و شدت آسیب دیدگی وی می پردازند و سپس اقدام به درمان می شود. در تمام مراحل درمان، پزشکان این مرکز با بیمار همراه هستند، در طول درمان در هر جلسه درمانی تمرینات جدیدی برای بیمار تجویز می شود، این تمرینات با توجه به پیشرفت فرآیند بهبودی بیمار صورت می گیرد. پزشک انجام این تمرینات توسط بیمار را بررسی می کند تا اطمینان حاصل کند که بیمار این تمرینات را به درستی انجام می دهد و به خود آسیب نمی رساند. انجام این تمرینات به افرادی که در فعالیت های ورزشی شرکت می کنند، کمک می کند تا زودتر بهبود یابند، همچنین برای بیمارانی که در فعالیت ورزشی خاصی شرکت نمی کنند، نیز تمرینات ارائه شده از این جهت مهم می باشد که، اولا به فرد کمک می کند تا سریعتر بهبود یابد و ثانیا با تقویت عضلات از دررفتن مکرر زانو جلوگیری می کند. همچنین چنانچه بیمار نیاز به بریس داشت، ابتدا مورد ارزیابی بیومکانیکال قرار گرفته و سپس بر اساس نتایج حاصل برای وی بریس مناسب طراحی و ساخته می شود.

دررفتگی کشکک زانو چیست؟

دررفتگی کشکک زانو یک آسیب ورزشی تروماتیک و نسبتا شایع است که مشخصه بارز آن پاره شدن بافت همبند اطراف کاسه زانو (کشکک) به همراه جابجاشدگی کشکک و لق شدن و بی ثباتی زانو است به طوری که کشکک زانو کاملا از محل قرارگیری طبیعی خود خارج می شود.

زانو از الحاق ۳ استخوان به شرح زیر (شکل ۱) ساخته شده است:

  • استخوان بلند ران (فمور)
  • استخوان ساق (تیبیا)
  • کاسه زانو (کشکک)

کشکک (کاسه زانو) در جلوی زانو واقع شده و در شیاری در جلوی استخوان ران قرار گرفته است. تاندون عضله چهار سر ران (عضله ای که در جلوی ران قرار دارد) کشکک را در بر گرفته و آن را به انتهای قسمت بالایی تیبیا وصل می کند (شکل ۱).

شکل 1

بواسطه این ارتباط، کاسه زانو در جلوی فمور قرار گرفته مفصلی را تشکیل می دهد که در آن استخوان ها تقریبا در تماس با یکدیگر قرار دارند. با این وجود، سطح هر استخوان با غضروف پوشانده شده است تا بدین وسیله مانع از اصطکاک بین استخوان ها شود. کشکک زانو همچنین دارای نوارهایی محکم از بافت همبند است که به آنها  رتیناکولوم کشکک می گویند (شکل ۲) و کاسه زانو را به هر دو طرف فمور وصل می کند.

شکل 2

در حالت طبیعی، کشکک در وسط مفصل پاتلوفمورال، تراز شده است و عضله چهار سر ران و رتیناکولوم کشکک آن را محکم در جای خود نگاه می دارند. گهگاهی، ممکن است که به کشکک فشار وارد شود و کشکک کاملا از محل قرارگیری طبیعی خود خارج شود. چنین چیزی به طور معمول بواسطه اعمال فشار (در اثر ضربه) اتفاق می افتد که کاسه زانو را با فشاری فراتر از آنچه که عضلات چهار سر ران و رتیناکولوم کشکک می توانند تحمل کنند از محل قرارگیری خود خارج می کنند. هنگامی که چنین اتفاقی می افتد به بیماری ناشی از آن دررفتگی کشکک زانو گفته می شود.

دررفتگی کشکک زانو معمولا در جهتی به سمت خارج از زانو (یعنی دور از پای دیگر) اتفاق می افتد. با دررفتگی زانو، معمولا پارگی و قطع شدن رتیناکولوم کشکک نیز اتفاق می افتد. همچنین ممکن است سطوح مفصل آسیب ببینند و گهگاهی هم ممکن است که نوعی شکستگی مرتبط با دررفتگی بوجود آید. در بسیاری از موارد دررفتگی کشکک زانو،  با راست کردن زانو (یعنی صاف کردن زانو) کشکک خودبخود به محل قرارگیری اصلی خود بازمی گردد.

علت 

دررفتگی کشکک زانو به طور معمول هنگامی اتفاق می افتد که نیروهایی که کاسه زانو را با فشار از محل قرارگیری طبیعی خود خارج می کنند بیشتر از نیرویی باشند که عضله چهار سر ران و رتیناکولوم کشکک می توانند در مقابل آن مقاومت کنند. چنین چیزی معمولا به صورت تروماتیک و بواسطه نیروهای چرخشی و پرشی بیش از اندازه یا بواسطه یک ضربه مستقیم (که معمولا به قسمت داخلی کشکک وارد می شود) اتفاق می افتد. از دیگر دلایل دررفتن زانو می تواند انعطاف بیش از حد بدن به ویژه در دختر بچه ها باشد، که در صورت وجود چنین شرایطی حتی بدون تروما (ضربه و فشار وارد شده در آسیب دیدگی ها و حوادث) ممکن است کشکک زانو از جا دربرود. این مشکل معمولا در میان افرادی که  که ورزش های تهاجمی یا ورزش هایی که به تغییر جهت های ناگهانی نیاز دارند مثلا فوتبال یا راگبی شایعتر می باشد.

علائم و نشانه ها

بیماران دچار این بیماری معمولا هنگام آسیب دیدگی درد ناگهانی و شدیدی را درجلوی زانو تجربه می کنند. این درد معمولا با نوعی احساس "از حرکت بازایستادن" زانو یا صدای "ترکیدن" چیزی همراه است. ممکن است به علت خارج شدن کاسه زانو از محل قرارگیری خود (به طور معمول به سمت قسمت خارجی زانو) در مقایسه با زانوی آسیب ندیده، نوعی تغییر شکل قابل توجه و نمایان در زانو بوجود آید. همچنین ممکن است ظرف ۱-۲ ساعت اول بعد از آسیب دیدگی زانو سریع شروع به تورم کند. در بیمارانی که دچار دررفتگی مکرر کشکک زانو هستند، ممکن است کاسه زانو به آسانی و با حرکت های خاص زانو (به طور معمول صاف کردن زانو) به محل قرارگیری اصلی خود بازگردد. در این موارد، ممکن است درد و تورم هم نسبتا کم و به حداقل میزان ممکن باشد.

هنگامی که کشکک بعد از دررفتگی به محل قرارگیری اصلی خود بازمی گردد، بیماران معمولا دردی را تجربه می کنند که ممکن است با انجام فعالیت شدت آن افزایش یابد. بیماران این درد را به طور معمول در طول فعالیت هایی که مستلزم خم و راست کردن زانو هستند و بخصوص در خلال تحمل وزن توسط زانو تجربه می کنند. فعالیت هایی که غالبا علائم این بیماری را بدتر می کنند عبارتند از بالا و پایین رفتن از پله یا بلندی، چمباتمه زدن، شیرجه رفتن، دویدن، پریدن یا تلاش برای زانو زدن. درد معمولا با لمس محکم لبه های مفصل پاتلوفمورال (یعنی امتداد رتیناکولوم کشکک- شکل ۲) افزایش می یابد. همچنین ممکن است در هنگام خم و راست کردن زانو نوعی صدای کلیک (تق تق، تیک تیک، تلق تولوق) یا صدای ساییده شدن که مرتبط با دررفتگی است وجود داشته باشد. همچنین ممکن است بیماران بواسطه درد، موارد از حرکت بازایستادن یا از کار افتادگی زانو را تجربه کنند. در مواردی که در طول فعالیت های خود نیاز به ایستادن طولانی مدت دارد، شواهدی دال بر تحلیل رفتن عضله چهار سر ران وجود دارد.

تشخیص

معمولا یک معاینه فیزیکی کامل توسط یک پزشک برای تشخیص دررفتگی کشکک زانو کافی است. تحقیقاتی مانند آزمایش اشعه ایکس یا ام آر آی معمولا باید برای کمک به تشخیص بیماری و رد بیماری های دیگر مانند شکستگی ها یا آسیب شدید غضروف انجام شوند.

عوامل موثر در توسعه بیماری

عواملی وجود دارد که احتمال ابتلای فرد به دررفتگی زانو را بیشتر می کند. این عوامل باید بررسی شوند و در صورت امکان و با مدیریت فیزیوتراپ نیاز به اصلاح دارد. برخی از این عوامل عبارتند از:

  • ضعف عضلانی (بخصوص در عضلات چهار سر ران (VMO)، گلوتئال و همسترینگ)
  • سفتی ساختارهای خارجی (بیرونی) مانند رتیناکولوم کشکک خارجی یا نوار ایلیوتیبیال (ITB)
  • "شل شدگی یا شل شدن کشکک زانو" رتیناکولوم کشکک داخلی (درونی)
  • تحرک بیش از حد زانو (شلی رباط)
  • کم عمقی شیار فمورال (یعنی شیاری که کاسه زانو در داخل آن قرار می گیرد)
  • پای ضربدری (نزدیک شدن زانو ها به یکدیگر/ زانوهای شبیه X)
  • افزایش آنتی ورژن ران (که در آن استخوان های ران به سمت داخل می چرخند)
  • پاتلا آلتا (بالا بودن غیر طبیعی کشکک نسبت به استخوان ران)
  • بیومکانیک ضعیف اندام تحتانی (صافی کف پا، افزایش زاویه Q)
  • سفتی عضلات (به عنوان مثال سفتی عضلات واستوس لترالیس، ITB،  اینترنال روتاتور لگن و عضلات ساق پا)
  • تعادل ضعیف
  • ضعیف بودن ثبات لگن یا عضلاتی که دور ستون فقرات را فراگرفته‌اند
  • فرود آمدن بعد از پریدن با شیوه اشتباه
  • هماهنگی ضعیف
  • جنسیت (دررفتگی زانو در زنان شایعتر می باشد)
  • مراحل خاصی از سیکل قاعدگی (به عنوان مثال در مرحله میانی سیکل (مرحله تخمک گذاری) هنگامی که ترشح استروژن به اوج خود می رسد و شلی رباط ها افزایش می یابد.
  • خستگی

درمان

اگر کاسه زانو کاملا دررفته و از شیار خود خارج شده باشد، اولین کار این است که کاسه زانو را به محل مناسب خود بازگردانیم. به این فرایند جا اندازی گفته می شود. گاهی جا اندازی کشکک زانو خودبخود اتفاق می افتد. در موارد دیگر، پزشک مجبور خواهد بود نیروی ملایمی را برای فشار دادن و بازگرداندن کاسه زانو به محل قرارگیری خود بکار بگیرد.

دررفتگی اغلب به زیر سطح کاسه زانو و انتهای استخوان ران هم آسیب می زند که این می تواند به درد بیشتر و آرتروز منجر شود. با جراحی آرتروسکوپیک می توان محل های آسیب دیده را اصلاح کرد.

اگر کاسه زانو فقط به صورت جزئی دررفته باشد، ممکن است پزشک درمان های غیرجراحی مانند نرمش و تمرینات ورزشی و بریس را به بیمار توصیه کند. تمرینات ورزشی به تقویت عضلات ران کمک خواهند کرد به طوری که کاسه زانو تراز باقی بماند.

بریس 

بریس کشکک یک محافظ است که برای ثبات بخشی به کاسه زانو و کاهش فشار وارده به مفصل پاتلافمورال (PFJ) در حین انجام فعالیت طراحی شده است. این بریس با جلوگیری از حرکت بیش از حد (بخصوص حرکت خارجی) کاسه زانو و حفظ کاسه زانو در بهترین وضعیت خود در طول فعالیت های معمولی نقش محافظ را بدست آورده است. بریس به ویژه برای افرادی که مشکل شل شدن و لق شدن زانو را دارند موثر می باشد.

بریس های کشکک در کل برای افرادی سودمند هستند که درد زانو را تجربه می کنند. دردی که ناشی از در مسیر غیر طبیعی بودن یا نحوه قرارگیری بد کشکک از پشت کاسه زانو (یعنی مفصل PFJ)  شروع می شود. بیمارانی که درد آن ها با بستن کاسه زانو تسکین می یابد معمولا از بریس کشکک بهره مند می شوند. بریس های کشکک می توانند با کاهش میزان فشار وارده به زانو و کاهش امکان بدتر شدن بیماری در طول فعالیت های روزمره، به تسریع التیام یافتن و بهبودی آسیب دیدگی های زانو کمک کنند.

به عنوان یک قانون کلی باید گفت بیماران دچار درد PFJ باید از فعالیت هایی که باعث بدتر شدن درد آن ها می شود اجتناب کنند. با این وجود، اگر انجام چنین فعالیت هایی اجتناب ناپذیر باشد بریس کشکک می تواند محافظت و ثبات لازم را برای کاهش امکان بدتر شدن آسیب دیدگی فراهم کند. در چنین نمونه هایی، باید در طول فعالیت هایی که باعث بدتر شدن بیماری می شوند یا در طول آن فعالیت هایی که احتمالا بیماری فرد را تشدید می کنند از بریس استفاده کرد. با این وجود، توجه به این نکته حائز اهمیت است که در کل استفاده مداوم از بریس کشکک زانو قابل توصیه نیست زیرا بدن می تواند به آن وابسته شود. وابستگی بدن به بریس معمولا بتدریج در طول زمان و با استفاده بیش از حد از بریس اتفاق می افتد و می تواند بواسطه فقدان قدرت و ثبات زانو که خود ناشی از کاهش فعالسازی عضلانی در طول زمان استفاده از بریس است باشد (زیرا بریس از قبل محافظی برای زانو ایجاد می کند). به طور کلی توصیه می شود که فرد عادت استفاده از بریس را پس از التیام و بهبودی دررفتن زانو به مرور ترک کند، زیرا با این کار قدرت، دامنه حرکت و عملکرد زانو بهبود یافته علائم بیماری کاهش می یابند.

فیزیوتراپی 

درمان دررفتگی کشکک زانو با استفاده از فیزیوتراپی برای تسریع فرایند بهبودی، کاهش احتمال عود بیماری و تضمین نتیجه مطلوب بسیار مهم است. این درمان می تواند شامل موارد ذیل باشد:

  • ماساژ بافت های نرم
  • الکتروتراپی
  • استفاده از عصای زیر بغل
  • استفاده از یک بریس بی حرکت کننده زانو
  • بستن کشکک یا استفاده از بریس برای اصلاح محل قرارگیری کشکک
  • حرکت دادن
  • درمان با سوزن خشک
  • درمان با استفاده از گذاشتن یخ یا گرما دادن
  • تمرینات پیش رونده برای بهبود انعطاف پذیری، تعادل و قدرت (بخصوص درمورد عضلات VMO)
  • مشاوره درمورد اصلاح فعالیت ها
  • اصلاح بیومکانیکی
  • توصیه های ضد التهابی
  • استفاده از سونوگرافی به صورت زمان واقع برای ارزیابی عضله VMO و کسب اطلاعات درمورد این عضله با نگاه کردن به آن
  • بازگشت تدریجی به برنامه فعالیت ها

دیگر مداخلات (درمان های) 

علی رغم کنترل مناسب بیماری با استفاده از فیزیوتراپی، بعضی از بیماران بهبود نمی یابند. هنگامی که چنین اتفاقی می افتد فیزیوتراپیست یا پزشک معالج می توانند بهترین مسیر کنترل بیماری را به بیمار توصیه کنند که می تواند شامل مداخله دارویی، تزریق کورتیکواستروئید یا ارجاع فرد به یک متخصص ارتوپد است. متخصصی که هر عمل جراحی ایی که ممکن است برای بهبود بیماری مناسب باشد را به فرد توصیه خواهد کرد. همچنین ممکن است یک جلسه معاینه یا ارزیابی توسط متخصص درمان و حفاظت پاها هم تعیین شود تا وی ارتزهایی را برای اصلاح هر نوع اختلال در وضعیت پا تجویز کند.

تمرینات ورزشی 

معمولا تمرینات ورزشی که در ادامه مطرح می شود را برای بیماران که دچار درفتگی کشکک زانو شده اند، تجویز می کنند. بیمار باید پیش از شروع این تمرینات درمورد مناسب بودن آن ها با فیزیوتراپیست یا جراح ارتوپد خود بحث و گفتگو کند. در کل، این نرمش های ورزشی را باید روزانه ۳ بار و تنها به شرطی انجام داد که باعث ایجاد یا افزایش علائم و نشانه های بیماری نشوند.

فیزیوتراپ می تواند به فرد توصیه کند که چه هنگامی برای شروع تمرینات اولیه و در نهایت پیش رفتن به سوی تمرینات متوسط، پیشرفته و دیگر تمرینات مناسب است. به عنوان یک قانون کلی، اضافه کردن تمرینات باید به شرطی صورت بگیرد که هیچ افزایشی در علائم بیماری وجود نداشته باشد.

انقباض عضلات چهار سر ران در حالت بی حرکت

با فشار دادن زانوی خود به حوله زیر آن عضله جلوی ران (عضله چهار سر ران) خود را سفت کنید (عکس ۴). انگشتان خود را روی عضله چهار سر داخلی بگذارید تا سفت شدن عضله را در طول انقباض احساس کنید. این حالت را برای ۵ ثانیه حفظ کنید و این تمرین را ۱۰ مرتبه و حدالامکان با شدت و بدون افزایش علائم بیماری تکرار کنید.

شکل 4

فشار اداکتور (در حالت طاق باز)

این تمرین را با دراز کشیدن به پشت در وضعیتی که در عکس نشان داده شده و در حالی که یک توپ پیلاتس بین دو زانو است شروع کنید (شکل ۵). عضلات ران (عضلات چهار سر ران) را با صاف کردن زانوها سفت کنید؛ سپس توپ را به آهستگی بین زانوها فشار داده با این کارعضلات داخلی ران (اداکتورها) را سفت کنید. این حالت را برای ۵ ثانیه حفظ کنید. این تمرین را ۱۰ مرتبه و حدالامکان با شدت و به راحتی البته به شرطی که تمرین بدون درد باشد تکرار کنید.

 شکل 5

خم و راست کردن زانو

زانوی خود را خم و راست کنید تا جایی که بتوانید بدون درد به این تمرین ادامه دهید و به شرطی که چیزی بیشتر از کششی خفیف تا متوسط را احساس نکنید (شکل ۶). بتدریج و تا جایی که می توانید تحمل کنید حرکت کردن را افزایش دهید به شرطی که تمرین بدون درد باشد. این تمرین را ۱۰-۲۰ مرتبه تکرار کنید به شرطی که علائم بیماری هیچ گونه افزایشی نداشته باشد.

  شکل 6

کشش مفصل لگن در حالت ایستاده

این تمرین را با ایستادن در پشت یک میز یا نیمکت شروع کنید تا تعادل داشته باشید. کمر و زانوی خود را صاف نگاه دارید، به آهستگی پای خود را به سمت عقب ببرید، عضلات باسن (گلوتئال) خود را سفت کنید (شکل ۷). این حالت را برای ۲ ثانیه حفظ کنید سپس به آهستگی به حالت شروع تمرین بازگردید. این تمرین را به شرطی که بدون درد باشد ۱۰ مرتبه تکرار کنید.

شکل 7

بی ثباتی، لق شدگی و احساس درد در زانو طبیعی نیست و معمولاً نشانه ی در رفتگی زانو است. برای همین در صورت مشاهده علائم آن باید از فشار آوردن به مفصل خودداری کرد و سریعاً برای دریافت درمان دررفتگی زانو که می تواند شامل فیزیوتراپی، حرکات اصلاحی ورزشی و بریس و ندرتاً عمل جراحی به پزشک مراجعه کرد.