کوتاهی پا (LLD) یا آنیسوملیا به وضعیتی اشاره دارد که طول اندام تحتانی و پاها به طور کامل ناسازگار است. درمان این وضعیت بستگی به شدت کوتاهی پا دارد. در بسیاری از موارد، با استفاده از ابزاری مانند لیفتر درون کفش، میتوان اختلاف جزئی در طول پا را تصحیح کرد. کودکان و بزرگسالانی که تفاوت قابل توجهتری در اندازه پاهایشان وجود دارد، ممکن است نیاز به روشهایی مانند جراحی داشته باشند تا طول پاهای خود را به یک اندازه تقارنی برسانند. این روش میتواند با استفاده از روشهای مختلفی انجام شود، اما بیشتر اوقات از طریق کنترل و کاهش رشد پای طولانی یا متوقف کردن آن انجام میشود.
طبقه بندی انواع کوتاهی پا
دو نوع کوتاهی پا یا اختلاف طول اندام (LDD) وجود دارد:
آناتومیک
نابرابری طول اندام ساختاری. این نوع کوتاهی پا نوعی کوتاه شدن فیزیکی (استخوانی) یک اندام تحتانی بین ماژور ران تروکانتر و مچ پا است. شرایط مادرزادی شامل ناهنجاریهای خفیف رشد در بدو تولد یا کودکی است، در حالی که شرایط اکتسابی شامل ضربه، شکستگی، بیماریهای تخریب کننده ارتوپدی و اختلالات جراحی مانند جایگزینی مفصل است. یک بررسی سیستمیک ارزیابی شیوع کوتاهی پا با اندازه گیری رادیوگرافی نشان داد که 90٪ از جمعیت طبیعی دارای نوعی واریانس، با 20٪ تفاوت 9 میلی متری در طول استخوانی پاهای خود هستند.
عملکردی
کوتاهی غیرساختاری پا، کوتاه شدن یک طرفه از بخشهای عضلانی و اندام تحتانی است، بدون هر گونه کوتاه شدن در جزئیات استخوانی. این نوع کوتاهی ممکن است ناشی از تغییرات مکانیکی در ساختار اندام تحتانی باشد، از جمله انقباض مفصل، عدم هماهنگی محور مکانیکی استاتیک یا پویا، ضعف عضلانی یا کوتاه شدن عضلات. تشخیص این نقص مکانیکی با استفاده از ارزیابی های غیر کارکردی مانند رادیوگرافی ممکن است مشکل باشد. کوتاهی غیرساختاری پا میتواند ناشی از حرکت غیرطبیعی در مفاصل ران، زانو، مچ پا یا پا در هر یک از سه صفحه حرکتی باشد.
تحقیقات نشان میدهد که افرادی که به طور طبیعی دارای کوتاهی پا بلندمدت هستند، معمولاً در مقابل کوتاهی پا بهتر عمل میکنند نسبت به افرادی که کوتاهی پا را به صورت مصنوعی یا القا شده تجربه میکنند. این مسئله قابل توجه است، زیرا افراد با گذر زمان، قادر به کاهش مصرف انرژی و هزینههای مکانیکی کوتاهی پا هستند. علاوه بر این، به طور کلی، افراد جوان ممکن است بهتر به کوتاهی پا سازگار شوند نسبت به افراد مسن (با توجه به تفاوت قابل توجه در الگوهای راه رفتن بین افراد مسن و جوان و دشواری بیشتر افراد مسن در تسلط، احساس، و فهم وظایف حرکتی جدید). به نظر میرسد سطح فعالیت فرد نیز نقش مهمی در این فرایند ایفا میکند. به عبارت دیگر، افرادی که بیشتر از ساعات روز بر روی پاهای خود حرکت میکنند یا در فعالیتهای ورزشی شرکت میکنند، دارای توانایی بیشتری در تشخیص و حساسیت در مواجهه با کوتاهی پا هستند نسبت به افرادی که کمتر فعالیت میکنند.
علت کوتاهی پا
کوتاهی پا حقیقی
- ناهنجاریهای رشد ایدیوپاتیک
- شکستگی
- ضربه به صفحه انتهایی اپی فیز قبل از بلوغ اسکلتی
- اختلالات دژنراتیو
- بیماری لگ کالو پرتس
- سرطان یا تغییرات نئوپلاستیک
- عفونتها
کوتاهی پا عملکردی
- کوتاه شدن بافتهای نرم
- انقباضهای مفصلی
- شل بودن رباطها
- عدم تطابق محوری
- بیومکانیک پا (مانند فشار زیاد در مچ پا)
نقش کوتاهی پا در وضعیت قرارگیری و راه رفتن
نقش کوتاهی پا در ایستادن
از نظر جبران خسارت بیمار برای تعیین اختلاف قد، بررسی کنید.
نقش کوتاهی پا در راه رفتن
- عدم تقارن راه رفتن در کل زنجیره جنبشی
- افزایش جابجایی عمودی مرکز جرم و در نتیجه افزایش مصرف انرژی. مکانیسم های جبرانی برای این موارد شامل انحرافات پوستی: کشش زانو: راه رفتن انگشتان پا: دور زدن: خم شدن مفصل ران یا زانو (راه رفتن پلکانی)
- کاهش زمان ایستادن و طول گام در پای کوتاه تر
- کاهش سرعت راه رفتن، افزایش میزان راه رفتن به صورت لنگان
نقش کوتاهی پا در دویدن
بیومکانیک بدن و پاها در وضعیت دویدن با پیاده روی متفاوت است و همچنین اثر کوتاهی پا در این دو شرایط نیز با هم تفاوت دارد. در وضعیت دویدن، نوسان عمودی بیشتر است و هیچ پشتیبانی مضاعفی وجود ندارد، بنابراین وزن بین پاها تقسیم نمیشود. در مرحله ایستادن فقط 30٪ فشار روی پاها وجود دارد در حالی که این مقدار در هنگام راه رفتن حدود 60٪ دویدن است. این امر منجر به استرس در اندام تحتانی هنگام دویدن میشود که سه برابر بیشتر از پیاده روی است. شواهد در مورد اثر دویدن متناقض است اما پیشنهاد میشود که این اثر نیز سه برابر افزایش یابد.
اختلالات اسکلتی – عضلانی همراه
کمردرد
مقالات فعلی در این مورد بسیار مبهم هستند. به نظر میرسد کوتاهی پا با ایجاد اسکولیوز کمر، حداقل تا حدی، ستون فقرات کمر را تحت تأثیر قرار میدهد. نشان داده شده است که کوتاهی پا منجر به انحراف لگن در صفحه قدامی ناشی از اسکولیوز میشود. به نظر میرسد که زاویههای مفصل فاست لومبوساکرال در سمت کوتاه کوچک تر باشد، این فرضیه وجود دارد که عدم تقارن در زاویههای مفصل، بیماران را مستعد تغییرات آرتروزی در مفاصل لومبوساکرال میکند.
تحقیقات بیشتری برای بررسی کوتاهی پا با این موضوع مورد نیاز است و تحقیقات مبهمی در این مورد که اگر یک عامل عینی دیگر همراه با کوتاهی پا باشد، مانند شرایطی که در کمردرد وجود دارد، شرایط به چه نحو خواهد بود.
درد لگن
یک پای بلند ممکن است یک عامل مستعد در آرتروز (OA) باشد. با افزایش طول، منطقه تماس سر ران یا قسمت تحمل کننده وزن در حال کاهش است. اگر این شرایط با افزایش تن در عضلات دور کننده همراه باشد و فاصله طولانی بین مبدا و محل ورود GRF افزایش یابد، پای بلندتر را در معرض خطر بیشتری قرار میدهد.
شکستگی استرسی
بروز بیشتر شکستگیهای استرسی در استخوان درشت نی، متاتارس و استخوان ران در قسمت پای دیگر به نظر میرسد با نیروهای بیشتری که از طریق پای بلندتر که تحت درد مفصل ران ساطع میشود سازگار است.
دیگر موارد
به نظر میرسد ارتباطی بین بورسیت تروکانتریک، ظرفیت کشکک، عدم تطابق مفصل کشکک و سندرم درد میوفاشیال پرونئوس لانگوس وجود دارد.
تشخیص
دقیق ترین روش برای شناسایی نابرابری در طول پا (اندام) (مغایرت) از طریق رادیوگرافی است. همچنین بهترین روش برای تمایز نابرابری آناتومیک از عملکردی از طریق رادیوگرافی میباشد.
رادیوگرافی
در این روش با قرار گرفتن فرد در جلو یک شی ایستاده، از کل اندام تحتانی تصویربرداری میشود. محدودیتها یک عدم دقت ذاتی در بیماران مبتلا به انقباض مفصل ران یا زانو است و این روش در معرض خطای بزرگنمایی است.
توموگرافی رایانه ای (سی تی اسکن) در مقایسه با رادیوگرافی استاندارد دقت بیشتری ندارد. ممکن است هزینه افزایش یافته برای سی تی اسکن قابل توجیه نباشد مگر اینکه انقباض زانو یا مفصل ران مشخص شود و یا قرار گرفتن در معرض اشعه به حداقل برسد.
با این حال، رادیوگرافی باید توسط یک متخصص انجام شود، زمان بیشتری طول میکشد و هزینه بر است. فقط در مواقعی که دقت بسیار مهم است باید از آن استفاده شود. بنابراین دو روش بالینی عمومی برای ارزیابی کوتاهی پا وجود دارد.
روشهای مستقیم
اندازه گیری طول اندام با اندازه گیری نوار بین 2 نقطه تعریف شده، در یک محل مشخص انجام میشود. دو نقطه مشترک ستون فقرات ایلیاک قدامی و ملائوس داخلی یا ستون فقرات ایلیاک تحتانی قدامی و مالولوس جانبی است. با این حال مراقب باشید، زیرا در مورد صحت روشهای اندازه گیری نوار انتقادات و بحثهای زیادی وجود دارد. در صورت انتخاب این روش، موضوعات زیر و خطاهای احتمالی را در ذهن داشته باشید:
- همیشه حداقل از دو یا سه معیار مختلف استفاده کنید
- در صورت امکان، اقدامات را با سایر پزشکان نیز مقایسه کنید
- عدم تقارنهای ایلیاکی ممکن است نابرابری در طول اندام را پنهان یا برجسته کند
- انحراف یک طرفه در محور طولانی اندام تحتانی (به عنوان مثال Genu varum ،…) ممکن است نابرابری طول اندام را پوشانده یا برجسته کند
- موقعیت نامتقارن ناف
- انقباضات مفصلی
روشهای غیر مستقیم
لمس نشانههای استخوانی، معمولاً تاجهای ایلیاک یا ستون فقرات ایلیاک قدامی، در حالت ایستاده. این روشها شامل تشخیص این موضوع است که نشانههای استخوانی سطحی (افقی) هستند یا نابرابری در طول اندام وجود دارد.
لمس و برآورد تصویری تاج ایلیاک (یا ASIS) در ترکیب با استفاده از بلوک یا صفحات کتاب با ضخامت شناخته شده در زیر اندام کوتاه تر برای تنظیم سطح تاجهای ایلیاک (یا ASIS) بهترین (دقیق ترین و درست ترین) روش بالینی برای ارزیابی نابرابری اندام به نظر میرسد.
باید به خاطر داشته باشید که چرخش نامتقارن لگن در صفحاتی غیر از صفحه قدامی ممکن است با نابرابری در طول اندام همراه باشد. بنابراین، در بررسیهای انجام گرفته در مقالات پیشنهاد میشود که هنگام استفاده از روش تصحیح بلوک، تروچانتر ماژور و بسیاری از نشانههای لگن لمس و مقایسه شوند (تروکانتر سمت چپ با تروکانتر راست).
پالم (Palpation Meter)
PALM ابزاری قابل اعتماد و معتبر برای اندازه گیری اختلاف اندازه لگن است. این روش مناسب و مقرون به صرفه تر است و گزینه مناسبی برای اندازه گیری ربه جای رادیوگرافی است!
اندازه گیری با استفاده از بلوک
بیمار با پاهایی از فاصله 10 سانتی متری، زانوها کشیده و وزن برابر روی هر دو پا ایستاده است. پزشک بالینی دستان خود را بر روی یک ساختار تشریحی دو طرفه قرار میدهد: Spina iliaca poserior superior ،Spina iliaca anterior superior یا crista iliaca چپ و راست. اکنون پزشک از نظر بصری ارزیابی میکند که آیا نابرابری در طول وجود دارد یا خیر ، و اگر چنین است، یک تخته چوبی 0،5 سانتی متر زیر پای طرف کوتاه تر قرار میدهد. تختههای ضخیم تر را در زیر طرف کوتاهتر قرار دهید تا به یک طول برابر برسد، ضخامت تخته برابر با اختلاف طول پا است.
اگرچه قابلیت اطمینان بسیار به اندازه گیری دقیق پزشک بالینی بستگی دارد، اما این روش نتایج عالی را در نتایج معاینه بین پزشکان بسیار آموزش دیده و دانشجویان پزشکی نشان داده است. متغیرهای مغشوش گزارش شده توسط مقالات عدم تقارن لگن، موقعیت نادرست پا، چاقی، انقباض مفصل، اسکولیوز و اندازه گیری نادرست است.
درمان کوتاهی پا
مداخله غیر جراحی عمدتاً برای درمان کوتاهی پا استفاده میشود. این مداخلات همچنین در موارد خفیف نابرابری در طول اندام استفاده میشود.
ورزش
مداخله غیر جراحی شامل کشش عضلات اندام تحتانی است. این کار به طور جداگانه متفاوت است، به این ترتیب به عنوان مثال تنسور فاشیا لاته (Tensor Fascia Latae)، جمع کنندهها، عضلات همسترینگ، پیریفرمیس و ایلئوپوزاس (Iliopsoas) کشیده میشوند یا هر عضله ای در زنجیره جنبشی که به کشش یا تقویت نیاز دارد، پرداخته میشود.
بالابر کفش
این مداخله غیر جراحی نیز مربوط به استفاده از بالابر کفش است. این بالابرهای کفش یا از یک درج کفش (تا اصلاح 10-20 میلی متر) و یا از کف کفش در پایه کوتاه تر تشکیل شده اند (اصلاح تا 60/30 میلی متر). این لیفت درمانی باید به تدریج و با مراحل کم اجرا شود.
اگر کمردرد بیماران با کوتاهی پا ارتباط داشته باشد، بالابر کفش میتواند کمردرد را کاهش دهد. مهم این است که به تدریج بالابر اصلاحی افزایش یابد، نه اینکه درصد ثابت کوتاهی پا اصلاح شود. به نظر میرسد درج کفش باعث کاهش (مزمن) کمردرد و ناتوانی عملکردی در بیماران با کوتاهی پاهای 10 میلی متر یا کمتر میشود.
پروتز
این ابزارها ممکن است برای برخی از بیماران با اختلاف بسیار زیاد اندازه پا که از سایر روشهای طولانی کردن یا کوتاه شدن بهره ای نبرده اند، به خوبی کار کند.
کایروپراکتیک
از آنجا که لگن چرخانده میشود و پا را به سمت بالا و خارج از محل میکشد و کمر را فشرده میکند، یک تنظیم عمل کایروپراکتیک میتواند مفصل عقب رفته را در جای خود قرار دهد. قبل از چرخاندن لگن به حالت عقب، باید رباطها و عضلات کشیده شوند. مسدود کردن روشی است که متخصصان عمل جراحی برای کمک به شل شدن عضلات از بدن استفاده میکنند تا بدن تنظیمات را بهتر انجام دهد. پس از تکمیل، متخصص عمل جراحی باید اندازه گیری کند تا اطمینان حاصل کند که طول هر دو پا یکسان است. این اصلاح دائمی نیست و باید مرتباً تکرار شود.
پاندیکولاسیون
حرکات مکرر به دلیل مغایرت عملکردی میتواند عضلات اطراف ران و لگن را محکم نگه دارد و پا را خارج از جای خود نگه دارد. یادگیری شل کردن عضلات ممکن است باعث شود پا به حالت طبیعی خود برگردد و بدون درمان بیشتر باقی بماند. اگر این روش همراه با تنظیمات عمل جراحی استفاده شود، ممکن است تنظیمات بهتر و طولانی تر انجام شود.
ماساژ
روش دیگر برای شل کردن عضلات سفت و کشیدگی مفاصل، استفاده از ماساژ میباشد. افراد درگیر با کوتاهی پا تمایل دارند تا به یک ماساژور حرفه ای مراجعه کنند که میداند چگونه با استفاده از ماساژ میتواند کوتاهی پا را درمان کند.
جراحی کوتاه کردن پا
عملهای کوتاه کردن ساق بلند دیگر معمولاً برای درمان اختلاف طول ساق پا توصیه میشود که با رسیدن کودک به بلوغ بین دو تا شش سانتی متر باشد. روشهای کوتاه سازی معمولاً ایمن تر در نظر گرفته میشوند و عوارض کمتری نسبت به روشهای طولانی مدت دارند.
اپی فیزیودز
این روش سرعت رشد پای بلند را کند میکند و به پای کوتاه اجازه میدهد تا عقب برود. این روش در کودکانی انجام میشود که هنوز رشد آنها تمام نشده است. در طی این روش، یک برجستگی استخوانی معمولاً با جابجایی مجدد بلوک استخوان در منطقه که صفحه رشد را ریز میکند، ایجاد میشود، که از رشد استخوان در آینده جلوگیری میکند. از معایب احتمالی این روش میتوان به خطر کمی یا بیش از حد اصلاح طول پا اشاره کرد و اینکه ممکن است قد کودک در بزرگسالی کمی کوتاه تر باشد.
منگنه اپی فیزیال
این روش به طور موقت سرعت رشد در پای بلندتر را کند میکند. منگنهها با جراحی در هر طرف صفحه رشد وارد میشوند. هنگامی که پاها از طول یکسانی برخوردار میشوند، منگنهها برداشته میشوند.
برداشت استخوان
این عمل شامل برداشتن بخشی از استخوان در پای بلندتر است، بنابراین پاها دارای طول یکسان هستند. این روش را میتوان در بزرگسالان یا بیمارانی که دیگر رشد نمیکنند انجام داد.
جراحی افزایش طول پا
افزایش طول پا معمولاً فقط برای اختلافات بزرگتر از چهار سانتی متر استفاده میشود. هر دو عمل جراحی افزایش طول پا چندین ماه طول میکشد.
تثبیت خارجی
در طی این جراحی، استخوان کوتاه تر پا به دو قسمت بریده میشود. دستگاه سفارشی (به نام فیکساتور خارجی) که استخوان را محاصره میکند توسط سنجاق ها به استخوان متصل میشود.
از چند روز پس از عمل، هر دو سر استخوان با ایجاد تنظیمات جزئی در دستگاه، به تدریج از هم جدا میشوند. این کار منجر به تشکیل استخوان جدید بین دو انتها میشود. با رسیدن به طول صحیح، به استخوان فرصت سفت شدن داده میشود و دستگاه با جراحی برداشته میشود.
تثبیت داخلی (ناخن PRECICE)
برای این روش، استخوان پای کوتاه تر به دو قسمت بریده میشود و جراح یک دستگاه موتور مغناطیسی را در استخوان قرار میدهد. سپس استخوان با استفاده از آهنربا خارجی به آرامی بلند میشود.
